Лечение трофических язв

Механизм образования язвенного поражения заключается в длительной ишемии тканей, накоплению конечных продуктов метаболизма с развитием воспалительной реакции. В результате появляются первые признаки трофической язвы – локальный некроз поверхностного слоя кожи с формированием открытой раны. Они могут возникнуть на любом участке тела, но наиболее часто обнаруживаются на ногах (стопы, внутренняя поверхность голеней, лодыжки). Наличие кожного дефекта, особенно у пожилых людей с ослабленным иммунитетом, увеличивает риски инфекционного процесса: рожи, флегмоны, сепсиса и гангрены. В тяжелых случаях это может привести к потере конечности.

Причины

Спровоцировать появление кожного дефекта могут разные состояния, но все они связаны с нарушением кровообращения или обменных процессов в тканях. Заболевания, которые чаще всего являются причиной образования длительно незаживающей язвы:

• патологии вен: варикозная болезнь, венозная недостаточность, посттромбофлебитический синдром;
• острый или хронический застой лимфатической жидкости (лимфостаз);
• гипертоническая болезнь с неконтролируемым течением;
• заболевания артерий: атеросклероз (значимые бляшки вплоть до полной окклюзии сосуда), облитерирующий эндартериит, неспецифический аорто-артериит;
• осложнения диабета – микроангиопатия и полинейропатия;
• травмы – глубокие ожоги и обморожения, повреждения спинного мозга и нервных волокон;
• аутоиммунные заболевания (красная волчанка, некоторые формы васкулита);
• специфические инфекции – риккетсиоз, лепра и др.

Симптомы

Начальная стадия заболевания характеризуется изменением цвета кожных покровов. В месте, где в дальнейшем будет формироваться трофическая язва, кожа становится синюшной окраски, а затем — багровой. Локально утрачивается упругость, проблемный участок болезненный при пальпации. Кожа утолщается, визуально есть ощущение, что сверху она покрыта лаком. 

Далее на поверхности появляются признаки воспаления — гиперемия, боль, локальная отечность. Из поврежденных лимфатических сосудов в виде капель наружу просачивается прозрачная жидкость – лимфа. Далее в центральной части появляется белесый участок, свидетельствующий об атрофии верхнего слоя эпидермиса. Данное состояние считается предъязвенным. 

При повреждении кожных покровов (даже в случае микроцарапин при расчесывании) легко возникает дефект. Из-за микроциркуляторных нарушений страдает иммунная защита организма. Поэтому на поверхности язвы легко начинают размножаться бактерии, вирусы и грибы. Быстро развивается воспалительный процесс. 

Трофическая язва на ранней стадии своего развития имеет мокнущую поверхность багрово-красного цвета, сверху которой образуется корочка. Со временем рана постепенно углубляется, увеличивается ее площадь. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к поражению мышц, а в самых тяжелых случаях доходит до костной ткани. 

Классификация

По причине развития кожного дефекта различают:

1. Венозные язвы, являющиеся следствием патологий венозной системы. Появляются на фоне посттромбофлебитического синдрома или длительно текущей варикозной болезни вен нижних конечностей. Согласно классификации хронических венозных заболеваний CEAP, такой язве присваивается класс С6.
2. Артериальные язвы, связанные с патологиями артериального русла. Чаще всего возникают при атеросклерозе артерий нижних конечностей, реже встречаются у пациентов с тромбангиитом и неспецифическим аорто-артериитом.
3. Диабетические. Из-за воспаления стенок капилляров, ухудшения кровотока периферических тканей мягкие ткани часто поражаются у пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом.
4. Нейротрофические. Их образование связано с нарушением иннервации тканей, при длительной иммобилизации вследствие нарушения трофики. В группе риска находятся постинсультные больные и пациенты с повреждениями спинного мозга.
5. Посттравматические. Появляются после различных травм, включая термические и химические ожоги, повторные переломы костей и др.

Часто у одного пациента имеется несколько заболеваний, способных стать пусковым фактором для формирования язвенного дефекта на голени и других участках тела. Выделить ведущую причину трофической язвы на стопе в данной ситуации не всегда представляется возможным. В лечении таких больных принимает участие несколько узких специалистов одновременно.

По глубине поражения тканей выделяют два вида трофических язв – поверхностные (не выходят за пределы дермы) и глубокие. В последнем случае поражаются мышцы, соединительнотканные и костные структуры. Их появление характерно для пациентов с тяжелым атеросклерозом и сахарным диабетом.

По распространенности язвенный дефект может быть локальным и циркулярным, по течению – впервые возникшим и рецидивирующим.

Для оценки поражения стопы при сахарном диабете существует отдельная классификация по Wagner (всего 6 стадий).

К какому врачу обращаться

Трофическими язвами преимущественно занимаются хирурги и врачи-флебологи. Также к ведению пациента для снижения риска осложнений подключается эндокринолог, кардиолог, терапевт и другие узкие специалисты в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести симптомов.

Диагностика

Для постановки окончательного диагноза опытному специалисту достаточно внешнего осмотра язвенного дефекта. Обследование пациента с трофической язвой направлено преимущественно на поиск причины возникновения патологии. 

О венозном характере заболевания говорит наличие варикозной болезни нижних конечностей, флеботромбоза в анамнезе. Повышают вероятность тромбоза глубоких вен:

• длительный прием гормональных контрацептивов;
• курение;
• патологии свертывающей системы крови (тромбофилия, антифосфолипидный синдром);
• недавно проведенные инвазивные вмешательства на венах нижних конечностей;
• длительная иммобилизация (например, после тяжелых травм и операций);
• некоторые хронические заболевания (сахарный диабет, онкопатологии). 

Типичной локализацией венозной трофической язвы является нижняя часть голени с внутренней стороны. Кожа по периферии от язвы плотная на ощупь, присутствует пигментация, иногда - шелушение. При сопутствующей варикозной болезни по задней и медиальной поверхности голени визуализируются расширенные, плотные вены. 

В рамках диагностики трофической язвы оценивается состояние венозной системы. Для этого проводятся:

• функциональные пробы – помогают определить наличие патологии и степень ее тяжести;
• УЗДГ вен нижних конечностей;
• реовазография – метод исследования артериального и венозного кровотока в нижних конечностях. 

Трофические язвы характерны для людей пожилого возраста, которые имеют много сопутствующих заболеваний и стертую клиническую картину.

Лечение

В основе медицинской помощи при трофических язвах лежит патогенетическое и этиотропное лечение. Только при устранении причины и факторов риска прогрессирования заболевания удается достичь желаемого результата в виде стойкого заживления кожного дефекта.

Лечение трофических язв на ноге включает в себя:

• медикаментозную терапию;
• наложение повязок с ранозаживляющими средствами на область повреждения кожи;
• физиотерапевтические методы;
• хирургическое лечение (при наличии показаний).

При сопутствующей хронической венозной недостаточности пациентам рекомендуется прием венотоников. Эти препараты положительно влияют на тонус сосудистой стенки, улучшают микроциркуляцию в тканях. При атеросклерозе, перенесенном тромбозе вен могут быть назначены антиагреганты и антикоагулянты соответственно. При атеросклерозе артерий (часто – у курильщиков, пациентов с сахарным диабетом) обязательно назначаются гиполипидемические средства для стабилизации бляшки, снижения уровня «плохого» холестерина до целевых значений. При сахарном диабете совместно с эндокринологом подбираются препараты для нормализации глюкозы крови, улучшения микроциркуляции. Компрессы с ферментами ускоряют заживление и обладают антимикробным действием. Для снятия воспалительного процесса применяются антибактериальные, нестероидные противовоспалительные средства коротким курсом. Местно возможно использование гормональной мази или крема – они быстро снимают отек и инфильтрацию.

При варикозной болезни после заживления язвы и устранения очага инфекции целесообразно выполнение оперативного вмешательства. Предпочтительны малоинвазивные методики флебэктомии – эндовенозная лазерная коагуляция, радиочастотная аблация и т.д. Такие вмешательства выполняются под местной анестезией и отличаются коротким восстановительным периодом.

При гемодинамически значимом атеросклерозе выполняют эндоваскулярные (через небольшие проколы) и открытые реконструктивные операции, целью которых является восстановление нормального кровообращения в периферических тканях.

При обширных дефектах, когда консервативное лечение малоэффективно и затягивания раны не произошло, целесообразно проведение хирургического вмешательства – кожной пластики.

Грамотный подход к лечению, привлечение смежных специалистов к ведению больного, активное внедрение малоинвазивных вмешательств позволяет в большинстве случаев добиться желаемых результатов. Трофическая язва при комплексном уходе и адекватной медицинской помощи быстро затягивается, пациент избавляется от постоянных страданий.

В последующем лечение подразумевает назначение антиагрегантов и средств, улучшающих микроциркуляцию. Ускорить заживление помогают специальные пластыри и мази. В комплексной терапии могут применяться физиопроцедуры – ультразвуковая терапия, электрофорез, лазеротерапия и др.

Профилактика

Заключается в раннем обращении за помощью при варикозной болезни, сахарном диабете и других заболеваниях, среди осложнений которых трофическая язва. Людям, которые страдают варикозом и посттромбофлебитическим синдромом, рекомендуется на ежедневной основе использовать компрессионный трикотаж. Следует избегать длительного пребывания стоя или сидя, чтобы снизить нагрузку на вены: каждый час необходимо делать перерывы для того, чтобы размять ноги.

Лечение трофических язв в клинике «МЕДИОНА ПАРНАС»

В медицинском центре «МЕДИОНА ПАРНАС» работают квалифицированные специалисты, которые владеют современными методами лечения трофических язв на любой стадии. При обращении за медицинской помощью в самом начале заболевания в большинстве случаев удается достичь полного выздоровления.