Ишемия нижних конечностей

Что это такое

Термином ишемия обозначают локальное снижение кровотока в тканях, обусловленное полной закупоркой артерии или ее сужением (чаще всего при атеросклерозе). Вследствие тяжелой обструкции сосудов ткани ног испытывают острую или хроническую нехватку кислорода и питательных веществ. Критическая ишемия нижних конечностей может повлечь за собой развитие некроза и заражения крови. Если вовремя не ампутировать ногу, в большинстве случаев наступает летальный исход.  

Ишемию нижних конечностей чаще всего диагностируют у людей старше 50 лет. Примерно в 20% случаев пациенты нуждаются в проведении хирургического вмешательства с целью предотвращения некротического процесса. 

Причины

Артерии, которые несут к тканям кровь, богатую кислородом, изнутри покрыты эндотелием. В его обязанности входит регуляция тонуса и процессов свертывания крови, защита сосудов от воспаления, токсинов и других неблагоприятных факторов. Дисфункция эндотелия является основным патогенетическим механизмом развития ишемии нижних конечностей. Причиной ее возникновения могут быть:

• атеросклероз сосудов;
• облитерирующий эндартериит;
• тромбоз и эмболия;
• некоторые патологии эндокринной системы;
• травмы. 

Чаще всего причиной хронической ишемии нижних конечностей является атеросклероз. Просвет артерии сужается за счет разрастания холестериновой бляшки вплоть до полной закупорки. Кровь по таким сосудам не может в достаточном количестве попасть в ткани, они испытывают хроническое кислородное голодание.  

Факторами риска появления заболеваний сосудов ног являются:

• курение;
• высокое кровяное давление;
• сидячий образ жизни;
• высокий уровень «плохого» холестерина, который откладывается в виде липидных бляшек;
• сахарный диабет (любого типа);
• возраст старше 50-55 лет;
• лишний вес;
• неправильное питание (избыток жареной и жирной пищи в ежедневном рационе);
• менопауза у женщин. 

Заболевание чаще встречается у мужчин. Усугубить ишемию могут сильные стрессы, прием некоторых лекарственных препаратов.

Классификация ишемии нижних конечностей

В РФ практикующие специалисты используют классификацию А.В. Покровского, в основе которой лежит выраженность перемежающейся хромоты как основного симптома. Выделяют 4 стадии:

Симптомы

Главным признаком ишемии конечностей является перемежающая хромота. Этот симптом характеризуется появлением боли и спазма мышц (преимущественно голени) сразу после физической нагрузки – ходьбы или бега. Причиной его является резкое возрастание нагрузки на нижние конечности, вследствие чего потребность в кислороде увеличивается. Больной вынужден делать частые остановки для отдыха, чтобы избавиться от неприятных ощущений.

При прогрессировании заболевания и усугубления недостаточности кровообращения добавляются следующие симптомы ишемии конечностей:

• снижение чувствительности;
• чувство ползания мурашек, покалываний;
• похолодание нижних конечностей (вследствие снижения притока крови);
• выпадение волос на ногах и ломкость ногтей (из-за нарушения периферического кровообращения).

Далее на коже формируются длительно незаживающие язвы: часто им предшествуют ссадины и царапины, которые не затягиваются вследствие снижения артериального кровотока. Язвы могут воспаляться (особенно при наличии сахарного диабета у пациента), приводя к гангрене. Это состояние называется острой ишемией конечности и требует безотлагательного хирургического лечения.

В запущенных случаях и при развитии осложнений боль приобретает хронический характер, беспокоя больного даже во время сна. Любое движение дается с большим трудом.

Диагностика

Первичное обследование начинается со сбора жалоб и анамнеза. На ту или иную степень ишемии конечностей указывает наличие болей в ногах (при ходьбе и/или в покое), которые проходят после отдыха. При объективном осмотре могут обнаруживаться различные трофические нарушения, включая атрофию мышц, незаживающие язвы, гангрену пальцев. При аускультации может обнаруживаться шум и систолическое дрожание.

К дополнительным методам диагностики относится:

1. Определение лодыжечно-плечевого индекса. Для этого измеряется систолическое артериальное давление на плече и на лодыжке пациента, после чего показатель с плеча делят на давление с ноги. Индекс менее 0,9 указывает на наличие проблем с артериями нижних конечностей.

2. Ультразвуковое дуплексное сканирование. Позволяет оценить анатомию сосудов, параметры кровотока и степень сужения артерий.

3. КТ-ангиография. Назначается для уточнения анатомии поражения, является необходимым методом исследования перед планированием оперативного вмешательства. Для получения информативного изображения в вену предварительно вводится контрастное вещество.

4. Инвазивная ангиография. Целесообразна в случаях, когда другие методы дают недостаточно информации для постановки диагноза и определения тактики помощи. Проводится в условиях рентген-операционной.

Лечение

Направлено на облегчение состояния пациента, снижение риска возникновения осложнений и профилактику дальнейшего прогрессирования болезни. Успех лечения ишемии нижних конечностей во многом зависит от самого пациента: изменения образа жизни, тщательного соблюдения всех рекомендаций врача.

Медикаментозная терапия может включать в себя назначение:

1. Гиполипидемических средств. Препаратами первой линии являются статины: они улучшают прогноз и снижают риск осложнений.

2. Антиагрегантов. Они препятствуют образованию тромбов, необходимы для предупреждения развития критической ишемии и прочих неблагоприятных последствий болезни.

3. Специальных препаратов для лечения перемежающейся хромоты. Они позволяют увеличить дистанцию безболевой ходьбы. К этой группе лекарств относится цилостазол, алпростадил и илопрост.

Пациентам, страдающим сахарным диабетом и сосудистыми заболеваниями артерий ног, необходимо тщательно следить за чистотой кожи. Любые трещины, расчесы и царапины являются входными воротами для инфекции и могут привести к возникновению гангрены. Каждый день диабетикам рекомендуется делать ванны для ног с мыльным раствором, аккуратно выполнять гигиенические процедуры, чтобы минимизировать повреждения кожи. Эти простые действия помогут избежать ампутации в будущем.

Сахарный диабет является мощным фактором риска атеросклероза артерий, прогрессирования ишемии нижних конечностей. Поэтому всем пациентам рекомендуется ежедневно контролировать уровень глюкозы крови, принимать сахароснижающие препараты (таблетки и/или инсулин) и наблюдаться у эндокринолога.

Обязательной составляющей комплексной терапии является лечебная физкультура. Регулярные занятия позволяют увеличить скорость и дистанцию ходьбы без неприятных ощущений. В результате развиваются обходные притоки крови, укрепляются мышцы, улучшаются реологические свойства крови.

Хирургические методы лечения позволяют восстановить проходимость артерий и наиболее эффективно купируют симптомы ишемии. В ряде случаев при значимых поражениях возникает необходимость в повторных реконструктивных вмешательствах. Выполняются как эндоваскулярные (малоинвазивные), так и открытые операции.

Осложнения

Ишемия нижних конечностей тяжелой степени тяжести является серьезной проблемой, причем не только медицинской. Заболевание имеет широкую распространенность, симптомы быстро прогрессируют. Это приводит к инвалидизации людей в трудоспособном возрасте.

Примерно у трети пациентов с патологиями артерий нижних конечностей в течение пяти лет после установки диагноза развивается ишемия и трофические нарушения. При этом только половине из них удается избежать инвалидизации вследствие развития осложнений.

Атеросклероз относится к числу системных заболеваний, поэтому у пациентов с критическим поражением артерий ног чаще развивается инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт).

Профилактика

Прогноз заболевания зависит от приверженности пациента к терапии, соблюдения всех рекомендаций лечащего врача. Комплексное лечение, начатое вовремя, позволяет сохранить жизнеспособность конечности на долгие годы и предотвратить инвалидизацию.

Основные рекомендации по профилактике возникновения заболеваний артерий ног:

1. Отказ от курения. Это позволяет также снизить риски возникновения инфаркта, инсульта, ампутации конечности и некоторых других заболеваний, угрожающих жизни.

2. Сбалансированное питание. Рекомендуется сократить количество жареных, жирных и соленых блюд в рационе. Это поможет держать холестерин и артериальное давление в норме. В питании должны преобладать овощи и фрукты, продукты, богатые клетчаткой, витаминами, микроэлементами и полиненасыщенными жирными кислотами.

3. Регулярная физическая активность. Избыток жировой ткани отрицательно сказывается на уровне артериального давления, ведет к повышению «плохого» холестерина и инсулинорезистентности. Все это приводит к дисфункции эндотелия и усугублению ишемии.

4. Своевременное посещение врачей при наличии других проблем со здоровьем. Важно держать под контролем артериальную гипертензию, сахарный диабет, атеросклероз и другие болезни, способные дать осложнения на сосуды нижних конечностей.